FICHE D'INSCRIPTION
SAISON 2009-2010
NOM : ...........................................................................................................
PRENOM : ....................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : .................................................................................
LIEU DE NAISSANCE : ...........................................DPT : ...............................
ADRESSE : ...................................................................................................
......................................................................................................................
CODE POSTAL : .......................... VILLE : ....................................................
TELEPHONE DOMICILE : .....................................PORTABLE : .....................
MAIL : .............................................................@..........................................
COTISATION ANNUELLE :
o 285 € (Moustiques à Séniors)
o 150 € (1ère année de pratique)
o 50 € (moins de 6 ans)
La cotisation comprend les frais de licence, le coût des entraînements et les frais administratifs (timbrage).
1er trimestre : ……………………2ème trimestre……………………..3ème trimestre………………………
Mode de règlement :
Réduction :
A joindre impérativement au dossier :
o 2 photos d'identité
o certificat médical d'aptitude à la pratique du hockey sur glace
o Attestation d'assurance
Je soussigné(e)………………………………………………, parent de l’enfant……………………………….,
Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur qui m’a été remis à l’inscription et l’accepter.
Signatures des parents
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